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ご入居者希望物件など

入居予定期間【必須】  年  月  日 〜  年  月  日
(半角数字のみ / 西暦でご入力ください)
ご利用目的【必須】

お客様情報

お名前【必須】
フリガナ【必須】
性別【必須】    
生年月日【必須】
例)1975/05/17
年齢【必須】  歳 (半角数字のみ)
現住所【必須】 〒  
 (〒は半角数字のみ、ハイフン(-)可)
TEL【必須】  (ハイフンなし、半角数字のみ)
携帯電話【必須】  (ハイフンなし、半角数字のみ)
E-mail【必須】  (半角英数字のみ)
E-mail【確認】
(再度入力して下さい)
 (半角英数字のみ)
勤務先名【必須】
所属部署
勤務先住所【必須】 〒  
 (〒は半角数字のみ、ハイフン(-)可)
勤務先TEL【必須】  (ハイフンなし、半角数字のみ)
資本金
業種
国籍
年収 万円 (半角数字のみ)

入居後勤務先

※ 変わる場合のみご記入下さい。
法人名
所属部署
所在地
TEL  (ハイフンなし、半角数字のみ)
FAX  (ハイフンなし、半角数字のみ)

同居予定者情報

※同居する予定の方がいらっしゃる場合に入力ください
同居予定者1
お名前
フリガナ
性別    
続柄
生年月日
例)1975/05/17
勤務先・学校
年収 万円 (半角数字のみ)
携帯電話等連絡先  (ハイフンなし、半角数字のみ)
同居予定者2
お名前
フリガナ
性別    
続柄
生年月日
例)1975/05/17
勤務先・学校
年収 万円 (半角数字のみ)
携帯電話等連絡先  (ハイフンなし、半角数字のみ)

緊急連絡先

※居住する方全員の緊急連絡先を記入願います
緊急連絡先1
お名前
フリガナ
性別    
生年月日
例)1975/05/17
年齢  歳 (半角数字のみ)
住所 〒  
 (〒は半角数字のみ、ハイフン(-)可)
自宅電話  (ハイフンなし、半角数字のみ)
携帯電話  (ハイフンなし、半角数字のみ)
続柄
緊急連絡先2
お名前
フリガナ
性別    
生年月日
例)1975/05/17
年齢  歳 (半角数字のみ)
住所 〒  
 (〒は半角数字のみ、ハイフン(-)可)
自宅電話  (ハイフンなし、半角数字のみ)
携帯電話  (ハイフンなし、半角数字のみ)
続柄
緊急連絡先3
お名前
フリガナ
性別    
生年月日
例)1975/05/17
年齢  歳 (半角数字のみ)
住所 〒  
 (〒は半角数字のみ、ハイフン(-)可)
自宅電話  (ハイフンなし、半角数字のみ)
携帯電話  (ハイフンなし、半角数字のみ)
続柄